Günlük pratiğimde gördüğüm hastalar arasında el titremesi şikâyeti ilk sıralarda yer alır. Titreme yani tremor ritmik, istem dışı ve genelde sabit bir hız ve hareket genliğindedir. Tek taraflı veya her iki elde olabileceği gibi vücudun baş, çene, dil, küçük dil ve bacaklar gibi farklı bölümlerinde de ortaya çıkabilir. Titreme rahatsızlığı daha çok orta ve ileri yaşlardaki kişileri etkilese de her yaşta görülebilir. Aslında her kişi de olabilen fizyolojik olarak adlandırılan titremede hiçbir sıkıntı yoktur, hatta gözle görülmez bile. Bu titreme yaş ilerledikçe, kaslarda kuvvet azaldıkça, stres veya kafein tüketimi gibi tetikleyicilerle gözle görülür hale gelebilir. Bir titremenin normal mi yoksa hastalıklara bağlı mı olduğunu anlamak önemlidir, çünkü titremenin altında birçok farklı hastalık yatıyor olabilir.
Doğru tanıyı koymak için öncelikle titremenin sınıflandırmasını iyi yapmalıyız. Hastalarıma titreme ile ilgili ilk sorum titremenin eller istirahat halinde yani hiçbir şey yapmazken mi, aksiyon halinde yani hareket ettirirken veya belli bir pozisyondayken mi olduğudur. İstirahat tremoru genelde vücutta ellerden başlar ve tek taraflıdır. Kişi titreyen elini hareket ettirdiği an titreme yok olur.
Yürüme esnasında veya zihinsel aktivitede artış durumunda (sohbet ederken vb.) ise artış gösterir. Bu hastalarda titreme dudaklarında ve çenelerinde de vardır. Bu tip bir titremenin altında büyük bir ihtimalle Parkinson hastalığı yatmaktadır. Erken evre Parkinson hastalığında sadece el titremesi şikâyeti görülürken; hastalık ilerledikçe hareketlerde yavaşlık, vücutta katılık ve dengesizlik gözlenir.
Esansiyel tremor olarak adlandırılan titreme ise genellikle kalıtımsal olarak geçer. Yani hastanın ailesinde benzer özelliklerde el titremesine sahip kişiler vardır. O yüzden hastalarımın aile geçmişini sorgulamaya da ayrıca önem veririm. Daha önce veya sonra görülebilmekle beraber hastalar genelde 20’li yaşlardadırlar. Her iki elde birden görülen bu titremede hastanın elleri özellikle kolları havada veya herhangi bir pozisyonda belli süre tutunca ortaya çıkar. Kişinin günlük hayatını oldukça etkiler, kişinin yazısı bozulabilir, yemek yeme de zorlanabilir. Bazen beraberinde baş ya da bacak tremoru da olabilir. Stres ve kaygı ile birlikte titremenin şiddetinde artış görülürken, alkol alımı sonrasında titreme baskılanır.
60’lı yaşlardan sonra özellikle ayağa kalkınca her iki bacakta birden oluşan tremor denilince akla ortostatik tremor gelmelidir. Bu titreme hasta oturunca veya yürüyünce düzelir. Bu hastaların 575’inde sebep belirsizken, geri kalanında beraberinde Parkinson hastalığı, huzursuz bacak sendromu, periferal nöropati, beyincik dejenerasyonu, baş travması vb. olabilmektedir. Ayrıcı tanı için EMG yapılması son derece önemlidir.
Distonik tremor adı verilen titreme ise vücudun istem dışı kasılan bir kısmında oluşan titreme olarak tanımlanabilir. Bölgesel veya harekete özgü olabilir. İstirahat, belli bir postürde veya hareket halinde oluşabilir.
Palatal tremor adı verilen tremor ise yumuşak damağın ve küçük dilin titremesidir. Böyle bir şikâyetin sebebi çoğunlukla belli değilken azınlıktaki hastada beyin sapı ve üst beyincik tümörleri sebebi ile oluşabilmektedir. Bu yüzden tanı sırasında muhakkak beyin görüntüleme tetkikleri yapılmalıdır.
Klinikte yine birçok sefer ilaç yan etkisi olarak el titremesi ile karşılaşıyorum. Bazı idrar kaçırmayı önleyici ilaçlar, epilepsi ilaçları, psikiyatri ilaçları, mide koruyucular, astım ilaçları, kalp ritim bozukluğu ilaçları, kemoterapötik ilaçlar vb. özellikle ileri yaş, çoklu ilaç kullanımı, altta yatan böbrek ve karaciğer yetmezlikleri böyle bir yan etki oluşmasına zemin hazırlar. Titremenin sebebini araştırırken kullanılan ilaçlar dikkatle sorgulanmalıdır. İlaç kullanımı durdurulduğu zaman titreme çoğunlukla ortadan kalkar.
Periferik nöropati ile birlikte yine tremor görülebilmektedir. Genelde üst uzuvlarda oluşur, EMG (elektromiyelografi) ile incelenmesi gereklidir.
Beyinciğin tümör, inme, dejenerasyon gibi nedenlerle hasarlanması sonrası da tremor oluşur. Bu tip bir tremor istirahatte görülmez. Hareket ve postür halinde ortaya çıkar. Genelde kollarda, başta ve gövde de yüksek amplitüdlü tremorlardır.
Psikojen tremor ise psikiyatrik sebeplerle oluşan hareket bozukluklarının yarısından fazlasını oluşturur. Genelde tremor ellerde ve bacaklarda görülür. Ani başlangıçlıdır, istirahat ve aksiyon halinde oluşma özellikleri değişkendir, kişinin dikkati dağıldığı zaman tremor durur.
Yukarıda kısaca özetlemeye çalıştığım gibi hareket bozuklukları içinde en sık görülen titreme şikâyeti dikkatle ele alınmalıdır. Elektrofizyolojik tetkikler (EMG) ve nörogörüntüleme tetkikleri tanıda yararlanılmalıdır. Tedavi olarak farmakolojik ilaç kullanımı yanı sıra botulinum toksini ile derin beyin stimulasyonu (DBS) adı verilen cerrahi yöntemler de mevcuttur. Hangi hastaya hangi tedavinin uygulanacağının doğru karar verilmesi için öncelikle tanıyı doğru koymak esastır.
